CASO CLÍNICO 2

Varón de 78 años con antecedentes personales de HTA, apendectomía, intervenido de hemorroides en 2 ocasiones, úlcera gástrica hace 12 años, y síndrome prostático bajo tratamiento médico. En Enero del 2000 es ingresado a cargo del servicio de cirugía vascular a causa de dolor, que no calma con analgesia habitual, en todo el miembro inferior derecho, más intenso a nivel de hueco poplíteo, acompañado de edema desde mayo de 1999.
Es diagnosticado de TVP poplitea por medio de eco-doppler y confirmado durante su ingreso mediante TAC. Informe de TAC de MID: TVP poplitea. Aumento de partes blandas que pudiera corresponder a edema. A su vez durante su ingreso se realiza RMN donde no se observa lesión alguna. Es dado de alta a los 10 días con el diagnostico de TVP poplitea, seguimiento de forma ambulatoria y tratamiento con sintrón.
Al mes el dolor en hueco poplíteo llega a ser incapacitante y se remite a la unidad del dolor llegando a necesitar analgésicos mayores (mórficos) para su control. Seis meses después ingresa a través del servicio de urgencias de traumatología por tumoración dolorosa en hueco poplíteo.

Exploración física: Tumefacción a tensión en hueco poplíteo derecho, eritema y calor en tercio medio de pierna derecha. No edema distal. Pulsos distales diminuidos. Se realiza resonancia indicados por servicios de traumatología y cirugía vascular conjuntamente.

Fig 1                                                                    Fig 2                                                                   Fig 3                                                                 Fig 4

Fig 5

Informe RMN

Masa en hueco poplíteo afectando a musculatura gemelar, vientre medial y lateral, donde existe un hematoma en el borde medial con impronta sobre paquete vascular, y con masa dishomogénea que capta gadolinio y zonas necróticas intralesionales, que dada la clínica que presenta el paciente indicaría componente de sobre infección no pudiéndose descartar que existiera componente neoformativo adyacente.
Dos semanas mas tarde es intervenido para evacuación del hematoma poplíteo junto al servicio de cirugía vascular. Se identifica masa en dicha localización y se realiza biopsia intraoperatoria donde la anatomía patológica nos informa como lesión sarcomatosa, procediéndose a la extirpación subtotal de la masa. La tumoración engloba a ambos gemelos y parte de la porción proximal del soleo adhiriéndose a la vascularización y al borde posterior de la tibia sin poder hacer resección ampliada de la misma. El nervio tibial posterior es extirpado junto con la tumoración.

Informe anatopatológico definitivo

Leiomiosarcoma de probable origen vascular. Se realizo estudio de extensión con TAC toracoabdominal y gammagrafía ósea informadas como libres de enfermedad metastásica. Es valorado por el servicio de oncología que desestima el tratamiento quimioterápico y a su vez por el servicio de radioterapia que desaconseja dicho tratamiento por no garantizar el control de la enfermedad local. Se decide la realización de amputación supracondílea de MID el 11-08-00 con informe AP de bordes de resección libres de tumor.
Tras el alta es revisado en consultas externas de traumatología en espera de próximo estudio de extensión en Diciembre de ese año. Durante el periodo postoperatorio presenta buena evolución con tratamiento rehabilitador y disminución del dolor que se controla con tratamiento analgésico habitual.
En Octubre del 2000 acude a urgencias por insuficiencia respiratoria y hemoptisis siendo diagnosticado por radiología simple de nódulos pulmonares metastásicos múltiples. Actualmente se ha desestimado tratamiento curativo de la enfermedad por el servicio de oncología.

Los autores desearían comentarios sobre el tipo histológico y la actitud terapeútica-quirúrgica.

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