ASISTENCIA POR MÉDICOS EN FORMACIÓN

Ricardo Larraínzar Garijo

Médico Residente de 5º año de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario 12 Octubre. Tfo: 91390800 Fax: 914695775.
Carretera de Andalucia Km 5,400. 28041 Madrid

Especial agradecimiento a María José Garijo Ayestarán, Dolores Julve Guerrero, Luis Julve Guerrero y Ricardo Larraínzar Zaballa ; sin su ayuda no hubiese sido posible desarrollar este trabajo.

Escribir un capitulo sobre este tema supone para mi un honor y a la vez un reto de considerables dimensiones. Si a un especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología alguien le pregunta: " ¿podría usted responder como se trata una fractura de un hueso? " con buen criterio él contestaría que dependiendo del tipo de fractura, del hueso, de la edad del paciente,… y de que en definitiva no hay enfermedades sino enfermos.

Lo misma respuesta la encontrán si le piden a un abogado que hable de un problema jurídico sanitario. Es imposible hablar de forma genérica y cada caso requiere un análisis pormenorizado de los hechos.

A lo largo de estas páginas trataré de acercarles a la realidad de la formación especializada y las posibles responsabilidades que de ella se derivan.

La formación médica especializada en España

En España la normativa básica vigente para la formación de médicos especialistas se contiene en el Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de Médico Especialista (B.O.E. 31 de Enero 1984).

En este sentido resulta significativo señalar lo que establece el Real Decreto antes mencionado:

"Articulo 4º 1 a) en las especialidades relacionadas en los apartados 1 y 2 del anexo (que son la inmensa mayoria de las especialidades, requieran o no formacion hospitalaria) la formacion de Médico Especialista se realizara como Médico Residente en Centros y Unidades Docentes acreditadas para desarrollar los correspondientes programas.

Son Médicos Residentes aquellos que, para obtener su titulo de Médico Especialista, permanecen en los Centros y Unidades Docentes acreditadas un periodo, limitado de tiempo, de práctica profesional programada y supervisada, a fin de alcanzar, de forma progresiva, los conocimientos y las responsabilidad es necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Estos Médicos comenzaran su especializacion como Residentes de primer año y completarán sucesivamente el programa de formación, siempre que hayan superado satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda.

b) cuando la formación médica especializada implique la prestación de servicios profesionales en Centros hospitalarios o extrahospitalarios públicos, propios del Instituto Nacional de la Salud o concertados con este Instituto, y cualquiera que sea la naturaleza pública o privada a que pertenezcan celebrarán con los interesados los correspondientes contratos de trabajo, de acuerdo con la legislación específicamente aplicable.

2.- La formación de las especialidades relacionadas en el apartado 3 del anexo (que no requieren formacion hospitalaria y son las menos tales como Estomatología, Medicina Legal y Forense, Medicina del Trabajo y Medicina de la Educación Física y del Deporte) se efectuará como alumno en Unidades Docentes acreditadas para desarrollar los correspondientes programas de formación".

Parece definido entonces el proceso de formación de un especialista ; tras superar el examen MIR y en función de la puntuación obtenida, el aspirante elige la especialidad y centro docente donde se va desarrollar este programa. Entre este Centro acreditado hospitalario o extrahospitalario existe una relación laboral específica por la que el médico en formación, de forma progresiva, comenzará su práctica profesional programada y supervisada para ir cumpliendo satisfactoriamente la evaluación correpondiente.

El sistema establece de forma clara tres de las características que mejor definen al médico en formación:

- progresión

- supervisión

- evaluación

Este sistema de formación tutelada ha existido en la medicina moderna desde antaño y sólo cuando el maestro consideraba que el "aprendiz" estaba capacitado, era presentado, para su evaluación, al resto de la comunidad científica para reconocimiento de estos y habilitación para la práctica clínica. Como ocurre casi siempre en nuestra profesión no hay nada nuevo bajo el sol

Sin embargo los tiempos cambian y la vida se acelera, limitando, al menos en mi opinión, este espíritu de tutelaje que ha existido siempre.

Si bien es cierto que la Comisión Nacional de nuestra Especialidad establece un programa claramente definido en cuanto a progresión, objetivos y metas ha alcanzar; no lo es menos que pocos centros hospitalarios pueden cumplirlo a su entera satisfacción.

Nuestro orgulloso MIR de primer año tras superar los lógicos trámites burocráticos (obtención de taquilla, bata, identificación...) será asignado al Servicio de Cirugía general para comenzar su tutelada, progresiva y evaluada carrera profesional.

En nuestro sistema sanitario nacional la presión asistencial es alta, especialmente en los servicios de urgencias que es donde habitualmente nuestro flamante MIR empieza a trabajar. Lo lógico es que entre los componentes de la guardia exista al menos un Residente de cuarto o quinto año, que es lo que coloquialmente se conoce como "residente mayor". Esta persona será la encargada de velar por la seguridad de nuestro R1 y sobre todo,…… por la de los pacientes que éste atienda.

Es en este punto donde la bondad del espíritu de formación comienza a flaquear y no quiero que se vea en mis palabras una radical crítica, sino una exposición de una realidad creo por todos conocida.

La supervisión de los residentes menores es formación para los residentes mayores pero ¿cuándo puede un residente mayor ser responsable de los actos de un residente menor si su propio ejercicio profesional debe ser supervisado por un médico especialista? ¿cúal es el momento en el que el residente mayor dispone de la suficiente independencia para el ejercicio no tutelado?

¿cada orden escrita, escayola colocada, informe firmado,… debe ser supervisado por un médico especialista? La rigidez en la aplicación de estas medidas conllevaría un notable enlentecimiento de la atención sanitaria y no suele ser práctica habitual.

Entenderán entonces que el sistema MIR de formación de especialistas , cuyo principal objetivo es formar profesionales cualificados basándose en la formación personalizada, impide establecer patrones rígidos y generales en el establecimiento gradual de responsabilidad y por tanto adolece de una falta de concreción de las normas referidas conllevando unas consideraciones legales que generan una cierta inseguridad jurídica en los médicos en formación.

Parece necesario el establecer un marco nítido entre el poder judicial y las autoridades sanitarias y formativas, que permita delegar y potenciar estas responsabilidades en las Comisiones de docencia y en la figura del Tutor de Residentes.

Responsabilidades legales del médico en formación

Quede claro de antemano el médico residente es responsable por si mismo de los actos que realiza. Nuevamente la legislación vigente proporciona una variable mas a esta complicada situación, ya que en España existen actualmente dos tipos de licenciados superiores de Medicina. Debemos entonces, analizar el momento en el que el licenciado en Medicina es reconocido como profesional para ejercer de forma libre.

Aquellos que obtuvieron su título antes de 1995 están capacitados para ejercer su profesión desde el momento de finalizar la carrera; en cambio, los finalizados despues de ese año deben ejercer de forma supervisada dos años para poder establecerse de forma autónoma. Esta situación llevó a las famosas movilizaciones estudiantiles del conocido "6=0".

Una interpretación rigurosa de esta medida nos llevaría a la situación en la que sólo en el momento de comenzar su tercer año de residencia, el médico en formación está facultado para el ejercicio de su profesión y por lo tanto asumir las responsabilidades inherentes al ejercicio profesional. ¿Qué ocurre por tanto con estos médicos durante los dos primeros años de su formación? Es conocido por todos que durante este periodo el médico realizará diagnósticos, tratamientos médicos y quirúrgicos sin al menos, a primera vista, estar legalmente capacitado para ello sin la debida supervisión. Serán muchas las situaciones a lo largo de estos dos años en las que difícilmente se podrá realizar esta supervisión, por la propia dinámica del acto médico.

La situación legal de los residentes a partir del tercer año y todos aquellos licenciados antes de 1995 parece mas clara. Todos ellos están habilitados ya para el ejercicio de su profesión y su licenciatura es en Medicina y Cirugía por lo que están en condiciones de asumir las responsabilidades derivadas de sus actos. Sin embargo debemos recordar que el programa de formación exige al menos tres condiciones: progresividad, evaluación y supervisión........... lo que nos lleva a la misma situación.

Podemos ahora entender el aforismo legal de que no hay leyes sino casos particulares y asi resulta difícil establecer una norma general, pero al menos si podemos esbozar unas consideraciones basicas.

Toda la actividad médica conlleva el deber y la obligación de asumir las responsabilidades derivadas de la misma. Aquí, en un primer momento nos vamos a referir especialmente a la responsabilidad civil, no a la responsabilidad penal, por cuanto esta última comporta un tipo de conducta acción u omisión- que, ya por dolo, ya por culpa queda tipificado en el Código Penal y trasciende de aquel otro tipo de imprudencia o negligencia que permanece en la órbita de la responsabilidad civil, aunque, como después veremos, no siempre es fácil diferenciar uno y otro tipo de culpabilidad y de responsabilidad.

En esta responsabilidad civil del médico el elemento central es el cumplimiento y la observancia, o, por el contrario, el incumplimiento y la inobservancia de lo que se denomina " lex artis ad hoc ", que queda definida en la Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de Marzo de l991 como:

"..........aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina -ciencia o arte médico- que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente y, en su caso, la influencia de factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal empleada."

Entender este principio es imprescindible ya que todo procedimiento o reclamación que se ejerza contra un médico se basa en tratar de determinar si actuó o no de acuerdo con la " lex artis ". Junto a la observancia o no de esta " lex artis " deben tenerse en cuenta, asimismo otras dos ideas fundamentales de la responsabilidad de los médicos: de una parte, que la obligación del profesional sanitario salvo excepciones, como puede ser la cirugia estética en algunos casos - no es una obligación de resultado, sino una obligación de medios, ya que no está obligado a curar al enfermo, sino a proporcionarle con diligencia y plena dedicación todos los cuidados que requiera, precisamente según el estado de la ciencia y de otra parte, que no existe aquí la denominada " inversión de la carga de la prueba " por lo que el paciente que invoca daños derivados de la supuesta negligencia del médico debe probar esa negligencia o imprudencia del médico, la realidad de los daños y la relación de causalidad entre la conducta del médico y esos daños.

Como el Derecho y la Medicina no son Ciencias exactas ¿ o son quizás arte? ante cada situacion real habrá que concretar y se tendrán que valorar hechos, conductas, medios , elementos y circunstancias, incluso culturales, geográficas etc.. que rodean cada hecho médico. Y así una actuación puede ser constitutiva de " mala praxis " en la Clínica Mayo, en USA y no, por ejemplo, en el Centro de Especialidades de Alfaro ( La Rioja ).

Basándonos en este planteamiento y obviando, en principio, si el Médico Residente durante los primeros años puede o no ejercer la medicina, podemos afirmar de forma categórica que el médico en formación debe actuar según la " lex artis ad hoc " y, por lo tanto , es responsable directo de la " mala praxis " que de sus actos se deriven. Así pues, si un médico en formación administra un antibiótico al cual el paciente es alérgico conocido y como consecuencia de ello fallece parece claro que ese médico será responsable de una conducta, cuando menos negligente en su dimensión de resposabilidad civil, por haber incurrido en una " mala praxis ".

Ahora bien, ¿ será responsable único y en solitario este Médico Residente? Aquí empieza una cuestión muy compleja que el Derecho no resuelve a través de normas claras, que no encuentra tampoco solución generalizada en los tratadistas, ni, aun menos, en la doctrina de los Jueces y Tribunales. Y ello es así porque el médico residente es médico, pero un especialista en formación y que, además, normalmente está integrado y forma parte de una estructura, de una organización, de un equipo. Y es aquí donde entran en juego las posibles responsabilidades de la organización , es decir del Centro o Entidad a que pertenece, del propio equipo y sobre todo, tratándose de los Médicos Residentes, del jefe o superior de equipo.

Todo superior, ya sea jerárquico, ya sea funcional puede asumir un tipo de responsabilidad que se denomina responsabilidad " in vigilando " o "in eligendo" . Corresponde al superior o jefe asegurarse de la adecuada práctica clínica y la supervisión de los inferiores a su cargo. Esta responsabilidad tiene forma piramidal y es siempre ascendente. En un Servicio de COT podría estabecerse de la siguente manera:

Médicos Residentes - Médicos Adjuntos - Jefe de Sección - Jefe Servicio - Jefe Departamento - Director Médico - Gerente………

Queda bastante claro, al menos en mi criterio, que si bien en el ejemplo anterior el especialista en formación realizó " mala praxis ", todos aquellos superiores que debían velar para que esta situación no se produjera pueden tener una responsabilidad "in vigilando" o " in eligendo" en relación con el Residente y por lo tanto responsabilidades teóricas que asumir.

Ello plantea dificultades, no solo para el debido funcionamiento de las estructuras y organizaciones sanitarias, sino, en lo que aquí nos interesa, para delimitar las responsabilidades individuales y colectivas.

Y en este sentido, sin pretender zanjar los múltiples problemas que pueden plantearse cuando se trabaja en equipo y en un gran centro hospitalario, podemos hacer dos importantes observaciones:

1. el Tribunal Supremo en Sentencia de 25 de Noviembre de l.993 declara la responsabilidad solidaria del Médico adjunto de un Centro hospitalario por no revisar una radiografía y :

" quedar conforme con el resultado no significativo que se le dio a conocer por el médico residente....de inferior categoria profesional que aquel tiene la obligación de revisar ".

2. el Tribunal Supremo en Sentencia de 23 de Marzo de 1993 absuelve a un cirujano y condena a un anestesista uno y otro, ya especialistas- porque:

" no pueden imputarse a un médico especialista el daño sufrido por un paciente que tenga su origen en el incumplimiento de las reglas técnicas propias de otra especialidad y en el caso controvertido resulta probado que el daño se produjo por negligencia solo imputable al anestesista".

Evidentemente estas ideas se apuntan no para que en nuestra actuación estemos pendientes siempre de evitar contraer responsabilidades, lo que haría aún más difícil nuestro trabajo, sino como ideas que debemos tener muy presentes por todos los Médicos Residentes, Médicos Adjuntos y Jefes de Sección y Servicio de nuestros hospitales.

Hemos analizado los aspectos mas relevantes en relación con la responsabilidad civil de los médicos que, de otra parte, es la que mas se plantea ante los Juzgados y los Tribunales.

Pero también es importante hacer alguna reflexión respecto de las posibles responsabilidades penales o criminales en las que podemos incurrir los médicos.

La distinción entre culpabilidad civil y penal no es clara en la doctrina y en la jurisprudencia. Pero lo que si es un hecho es que son infinitamente menos las condenas por responsabilidad criminal que las derivadas de responsabilidad civil y ello no sólo por el distinto campo de aplicación del Derecho Penal que pone su énfasis específico en la represión de conductas que se estiman y se han tipificado como delitos o como faltas y del Derecho Civil - que persigue en materia de responsabilidad, no tanto condenar conductas como reparar y restablecer los daños y perjuicios patrimoniales o morales sufridos por incumplimientos contractuales o simples conductas al margen de cualquier relacion contractual entre las partes -, sino, sobre todo, porque el mayor número de reclamaciones se presenta como de responsabilidad civil y específicamente para obtener una compención económica mas que una condena penal del médico.

No obstante y dentro de los objetivos de este libro, es de interés avanzar algunas ideas y así considerar que habitualmente las actuaciones del médico en las que puede existir responsabilidad penal se encuadran en las diferentes formas de imprudencia tipificadas en nuestro Código Penal. ( solo muy excepcionalmente se darán conductas dolosas en donde con pleno conocimiento y con intención maliciosa actue el médico ).

En síntesis, nuestro nuevo Código Penal, aprobado por la Ley Organica 10/1995 de 23 de Noviembre, contempla tres tipos de imprudencia: la imprudencia grave, la imprudencia leve y la imprudencia profesional. El problema radica en diferenciar entre dichos tipos de imprudencia, ya que la sanción o condena para cada uno de ellos es diferente.