Parece claro el espíritu formativo del programa de residencia, pero ¿cómo son las relaciones de los especialistas en formación con la instituciones sanitarias?

Existe una dualidad debido a que por un lado parece claro que el médico en formación presta sus servicios a las instituciones sanitarias y que por otro lado puede primar el caracter docente de este periodo.

En Italia para la renumeración de los médicos en formación se opta por la asignación de becas quedando así manifiesta la preponderancia del caracter formativo. España en cambio, opta por el establecimiento de contratos de trabajo imperando el aspecto profesional sobre el docente.

La relación del especialista en formación y el hospital donde presta sus servicos tiene pues un marcado carácter laboral y así lo muestra la obligatoriedad del cumplimiento de servicos mínimos en algunas comunidades autónomas en las huelgas motivadas por el conflicto MESTOS.

Esta marcada relación profesional al exigirse la realización de un contrato de trabajo para la prestación de su propia actividad médica y a cambio de una retribución, debería conllevar la inscripción en los Colegios Oficiales de Médicos previa a la celebración de los contratos. Aunque la mayoría de los médicos en formación están colegiados, en algunas instituciones no se exige de forma obligatoria lo que ante futuras actuaciones legales podría anadir mas inseguridad jurídica a la que ya de por si tiene esta peculiar actividad profesional del médico en formación.

Cada centro acreditado para la formación debe constituir una Comisión de docencia con la misión de organizar la formación, supervisar su aplicación práctica y controlar el cumplimiento de los objetivos que conforman el programa. Dicha Comisión tendrá establecido un Comité de evaluación para cada una de las especialidades, con la función de evaluar anualmente a cada uno de los Médicos en formación (art. 12 del Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero.)

"los Médicos Residentes en formación, al término de cada año, serán evaluados por la Comisión de Evaluación del Centro. Para la evaluación se tendrá en cuenta el haber cumplido satisfactoriamente el programa previamente establecido y los informes de los responsables de las Unidades Docentes por los que el candidato a Médico Especialista haya rotado. El resultado de estas evaluaciones periódicas será comunicado al Registro Nacional de Médicos Especialistas en formación existente en el Ministerio de Sanidad y Consumo. Como desarrollo legal de este Real Decreto se establecerán las normas que han de regular los aspectos relativos a las evaluaciones anuales negativas".

Es de suma importancia el control del cumplimiento de los objetivos que conforman los programas de formación, la supervisión de la aplicación práctica de la formación y la programación anual de las actividades de formación especializada, con establecimiento de planes individuales para cada especialista, de acuerdo con los programas aprobados oficialmente para cada especialidad.

Para asegurar este control, en cada centro sanitario la Comisión de Docencia debe designar el número de tutores de programas de formación que estime oportuno en función de las especialidades acreditas existentes en dichos centros.

Las funciones de estos tutores quedan recogidas en la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22-6-1995 ( BOE 30-6-1995) artículo 7.3

"Son funciones de dichos tutores, entre otras, la propuesta de los planes individuales para cada uno de los especialistas en formación a su cargo, la supervisión directa y continuada de la realización de los programas señalados y el control de su actividad asistencial en cuanto forme parte del programa, sin perjuicio de las facultades de dirección que competen al Jefe de la Unidad Asistencial correspondiente y la evaluación continuada de los especialistas en formación"

Es a los tutores y a los Jefes de las Unidades por las que el especialista en formación haya rotado, a los que se atribuye la evaluación continuada de los especialistas en formación. Esta evaluación debe reflejarse en un libro y en una ficha al que los responsables de la formación deberán incorporar las observaciones que, en relación a las aptitudes y conducta profesional del especialista en formación, resulten procedentes. De esta manera queda en principio resuelta la capacidad legal del espacialista en formación.

Una vez terminado el periodo global de formación la Comisión de Docencia remitirá la evaluación final a la Comisión Nacional de la Especialidad correspondiente, la cual propondrá la expedición del título de Médico Especialista, en el que se hará constar expresamente el Centro acreditado donde se realizó el periodo formativo y su duración.

Así pues capacidad se constituye como la palabra clave. El contrato Mir , su programa de formación, consiste en aprender trabajando bajo la supervisión de un tutor y de una Comisión de Docencia , que evaluando periódicamente, y dejando constancia por escrito de todo aquello que el alumno supere en las evaluaciones ,y solo en ello, queda capacitado para actuar como si de un especialista se tratase. Es decir de lo no evaluado, aunque lo conozca y lo practique con soltura, no esta realizando legalmente "mala praxis" y si lo hace sin supervisión incurre en responsabilidad si algo no va bien, cosa que no sucederá si se equivoca en lo ya evaluado. En este caso su situación se igula a la de los verdaderos especialistas.

Queda entonces claro que el especialista en formación presta sus servicios de forma profesional, con contraprestación económica y que gradualmente adquiere la responsabilidad para ello.

Afortunadamente la realidad es que nuestros especialistas en formación desarrollan su ejercicio profesional de manera efectiva, y son pocas las reclamaciones médicas que generan y no superan en número a la de los propios especialistas.

Es obligación del especialista en formación el prestar sus servicios en donde se estime oportuno y de forma periódica lo hará en los Servicios de Urgencias. Esta situación suele generar inseguridad laboral y añade un factor más al ya estresante ejercicio profesional en dichas áreas por lo que haremos mención especial.

España carece de la titulación oficial de Especialista en Atención Urgente por lo que parece minimizarse la exigencia de un título de especialista para prestar asistencia en los Servicios de Urgencias de los Hospitales. Esto queda de manifiesto en la Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de enero de 1994:

"...todo especialista debe tener los conocimientos de medicina necesarios para prestar una adecuada primera asistencia -no de otra cosa se trata- a todo aquél que acuda a un Servicio de Guardia, realizando un primer diagnóstico de la dolencia producida y ordenando, en su caso, el ingreso en el Servicio correspondiente, pues no ofrece duda que todo especialista ha de poseer, además de los conocimientos propios de su especialidad, los de Medicina General que les proporciona la carrera universitaria cursada"

El especialista en formación está legalmente capacitado, por su licenciatura académica, para la realización de los servicios de guardias. Hay que recordar la atípica situación de aquellos licenciados posteriormente a 1995 durante sus dos primeros años de formación.

Otra situación que puede resultar conflictiva es la de firmar un alta médica. La Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de septiembre de 1995 establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta a los pacientes atendidos en establecimientos sanitarios. Este informe debe firmarse por el médico responsable de la asistencia.

La aplicación del aforismo legal de "que quién puede lo más , puede lo menos" capacita claramente al especilista en formación como responsable de la atención del paciente ya que puede y debe realizar procedimientos médicos quirúrgicos complicados y de responsabilidad para su formación integral.

Queda explicada la capacitación legal del especialista en formación para trabajar en instituciones sanitarias y es obligado recordar la "responsabilidad in vigilando" que adquieren todas las personas encargadas de la supervisión y capacitación de este ejercicio profesional. ( Tutor de Residentes, Comisiones Clínicas, Jefes de Unidades,...)

Consideraciones clínicas

La práctica clínica de cualquier profesional conlleva la toma de decisiones, la mejor defensa de la que el médico dispone es una buena historia clínica en la que quede reflejado de forma legible todo los acontecimientos que hayan rodeado la asistencia al paciente.

No olvidemos entonces que las palabras se las lleva el viento y que el tiempo disminuye los recuerdos ,anotemos en la historia clínica todo aquello que concurra en cada paciente. El mejor documento para defendernos ante una reclamación jurídica es la historia clínica.

Analizaremos algunos ejemplos que se pueden presentar en la vida diaria de un especialista en formación.

· Ejemplo 1 .

Un día de guardia el médico residente tiene una duda y para solventarla decide consultar a su adjunto, este le aconseja determinado tratamiento. Un año mas tarde le llega una citación judicial al médico que firma el informe en este caso el médico residente.

Lo mas probable es que al haber pasado un año desde los hechos no recordemos absolutamente nada de lo que rodeó aquella actuación, remarcamos así la necesidad de emitir informes que resuman y sobre todo apoyen los tratamientos que se prescriben.

En este caso el especialista en formación realizó una consulta a su adjunto por lo que si escribió en la historia que "consultado el caso al adjunto de guardia se decide" Todas las actuaciones judiciales se derivarán hacia el especialista que tomo una decisión.

Si en el informe de urgencias no consta la consulta al médico adjunto puede darse la embarazosa situación de que este niege o la menos no recuerde haber tomado esa decisión.

· Ejemplo 2 .

Un día de guardia el médico residente tiene una duda y para solventarla decide consultar a su adjunto . Tras insistir varias veces no consigue contactar con su adjunto. La presión de los familiares y asistencial de la propia urgencia le obliga a tomar una decisión.

Afortunadamente este caso no se presenta frecuentemente pero aun asi debe hacerse constar en el informe de urgencias que ha sido imposible contactar con el adjunto de guardia y aconsejamos citar a ese paciente a revisión en nuestras consultas externas en un plazo corto. Si hemos tenido una duda y no ha quedado solventada debemos anticiparnos a las consecuencias de esa situación y la mejor manera es revisar al paciente de modo programado en las consultas externas.

· Ejemplo 3 .

Un día llega una citación judicial a nuestro nombre, recordamos el caso y no tuvimos dudas al respecto por lo que nunca decidimos consultar a nuestro adjunto.

En este caso somos nosotros los responsables de nuestros actos y habrá que determinar si existió o no "mala praxis ", es decir si se actuó según "lex artis ad hoc". En este caso existe tambien una "responsabilidad in vigilando" de nuestros superiorees jerarquícos. Nuestra defensa jurídica se sustentará sólo en nuestro informe de urgencias en el que deberían constar los hallazgos clínicos que nos llevaron a esa situación, cuanto mas eleborado y apoye nuestras decisiones menos posibilidades de resultar enjuiciados.

· Ejemplo 4 .

Un día de guardia el médico residente tiene una duda y para solventarla decide consultar a su adjunto, este le aconseja determinado tratamiento. El especialista en formación no comparte la opinión del adjunto y decide mantener la postura previa a la consulta.

Gravísimo error ya que en este caso se incurre de forma manifiesta en "mala praxis ", ya que en ningún momento se actúa según "lex artis ad hoc" por lo que probablemente resultemos enjuiciados. Si no compartimos una opinión debemos argumentarla con nuestro adjunto y discutirla con él pero nunca actuar contra su criterio ya que un error por nuestra parte ( y nadie es infalible) conllevaría gravísimas consecuencias.

· Ejemplo 5 .

Un día de cirugía programada con el paciente en quirófano anestesiado el adjunto no se presenta, el médico especialista consulta al especialista en anestesista y ambos deciden que se comience la cirugía.

En este caso existe una característica importante y es que se trata de cirugía programada por lo que la ausencia del cirujano con título de especialista no justifica la necesidad de llevarla a cabo. Probablemente hayamos cometido una imprudencia si existiese alguna complicación durante la cirugía. La opción más razonable es esperar al especialista titulado o suspender la intervención.

Resumen

· La formación médica especializada se realiza en España mediante el sistema MIR. Las principales características de este sistema son la progresión, la supervisión y la evaluación de los conocimientos adquiridos.

· La relación de las instituciones sanitarias y el especialista en formación tiene un marcado carácter laboral.

· Corresponde a las Comisiones Clínicas y a los Tutores de Residentes el garantizar la supervisión, progresión y evaluación de los especialistas en formación.

· El paciente tiene derecho a saber que puede ser tratado por especialistas en formación y como al resto de los facultativos puede rechazarlos.

· Los especialistas en formación por el hecho de ser licenciados en medicina y cirugía se rigen según el principio jurídico de "lex artis ad hoc" y por tanto son responsables directos de las actuaciones constitutivas de "mala praxis".

· Las instituciones sanitarias, especialmente los tutores de residentes y jefes de unidad ,tienen una "responsabilidad in vigilando" con el ejercicio profesional de los especialistas en formación a su cargo.

· Los especialistas en formación están capacitados para el ejercicio profesional en los Servicios de Urgencia de los Hospitales y realizar todas las tareas propias de estos, incluyendo de manera clara el firmar un alta médica.

· El mejor documento para una buena defensa legal es una buena historia clínica. La inseguridad jurídica que rodea el sistema MIR de formación obliga a los especialistas en formación a ser exquisitos en la emisión de sus informes y a dejar constancia por escrito de cuantas consultas hayan realizado a los especialistas titulados.

Bibliografía

· BASES DE DATOS DE ARANZADI " Legislación y jurisprudencia "

· CONSEJO GENERAL DEL PODER JUDICIAL Y MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO " Responsabilidad del personal sanitario " Actas del seminario celebrado en Madrid en Noviembre de 1994

· GARCÍA BLAZQUEZ,MANUEL y MOLINA COBOS, JUAN J. " Manual práctico de responsabilidad y defensa de la profesión médica " Editorial Comares.- Granada l997

· MARTÍN BERNAL, JOSÉ MANUEL " Responsabilidad médica y derecho de los pacientes" LA LEY.- Actualidad 1998

· MARTÍNEZ CALCERRADA, L " Derecho médico " Editorial Tecnos

· RUIZ VADILLO, E " La responsabilidad civil y penal de los Profesionales de la Medicina" Actualidad Penal, número 27

· SANTOS BRIZ, J " La responsabilidad civil "Editorial Montecorvo.- Madrid 1993