José Pablo Rincon Fuentes
José Luis Martinez Porras
Cesar Barrios Peinado

Servicio Gastroenterologia Clinica Puerta de Hierro Madrid

Los AINES constituyen hoy en día uno de los grupos farmacológicos de mayor utilización en el campo médico, tanto por su consumo según demanda propia del paciente, como por su extensión paulatina hacia el tratamiento de distintas patologías de un número mayor de especialidades médicas y quirúrgicas. Contribuye a su expansión su gran efectividad en el control de los procesos álgidos, así como por su efectividad antiinflamatoria tanto en entidades de curso agudo como en los de progresión más crónica.

Dada su amplia utilización, y en ocasiones sin una supervisión médica adecuada se producen un número nada despreciable de efectos adversos de diversa cuantía. Estos, cuando asientan sobre pacientes con una carga adicional morbiliforme que condiciona una limitación hemodinámica en la adaptación al stress fisiológico, pueden llegar desencadenar un fatal desenlace. Aunque estos fármacos presentan unos adecuados perfiles de seguridad su principal limitación continua siendo los efectos adversos gastrointestinales. Estos pueden abarcar desde una simple sintomatología dispéptica de mayor o menor cuantía, a desarrollar ulceraciones en la mucosa que pueden complicarse con hemorragia o perforación, complicaciones potencialmente letales. Así se estima que la sintomatología dispéptica puede aparecer entre 5 al 20 % de los consumidores de AINES, presentando lesiones ulcerosas un 15-30% de ellos y hemorragia o perforación en una frecuencia de 1 a 4% por año 1, 2. Los efectos deletéreos de los AINES se sitúan básicamente en el marco gastroduodenal donde producen erosiones y lesiones ulcerosas de la mucosa con el consiguiente riesgo de sangrado (la más frecuente), perforación y obstrucción. Un gran porcentaje de sujetos que reciben AAS presentan algún tipo de lesión visible por endoscopia (hemorragias subepiteliales, erosiones) en los primeros días de su consumo 3. Al cuantificar la yatrogenia de los AINES conviene realizarlo en función de eventos clínicos serios como son la hemorragia, la perforación y la obstrucción. Dado su extendida y amplia utilización (aunque únicamente una pequeña proporción desarrolle estos efectos indeseables, el número absoluto de ellos es muy elevado), y dado que muchas de dichas complicaciones asientan sobre personas de edad avanzada o con una morbilidad subyacente importante se deben plantear estrategias de prevención de tales eventos.

La traumatología ha experimentado en los últimos años un rápido crecimiento en cuanto a las técnicas empleadas en las patologías que trata, así como en los resultados que se obtienen de ellas. No obstante muchas de las patologías sobre las que actúa y en muchos de los postoperatorios o tratamientos conservadores que plantea el control del dolor y la inflamación siguen siendo pilares principales de su terapéutica. Hacia ellos se han dirigido los AINES y cabe decir que con muy buen resultado.

Dado la gran eficacia clínica de los AINES y la no despreciable tasa de efectos adversos que presentan se han diseñado, especialmente en los últimos años, estrategias que obvien estos efectos secundarios. Ello se ha conseguido básicamente en dos líneas de actuación. Por una parte modificando farmacológicamente estos AINES para sin perder propiedades antiinflamatorias reducir su capacidad erosiva sobre la mucosa digestiva. Y por otra, con la administración conjunta de otros fármacos, llamados gastroprotectores, que implementen la resistencia mucosa gastrointestinal contra estos AINES.

Cada día van apareciendo fármacos con un mejor perfil terapéutico en función del fin buscado, ya sea este analgésico, antipirético o antiinflamatorio puramente. Pero todavía el fármaco ideal no ha llegado en donde los efectos secundarios estén por completo ausentes y su empleo en una amplia base poblacional no entrañe ningún efecto adverso notable. Por ello sigue siendo labor del facultativo el adecuar la prescripción al enfermo y su proceso, y no a la enfermedad en general como decían los llamados clásicos de la medicina. La indagación de AINES con un mejor perfil terapéutico ha conducido a cambios en su formulación y la investigación se ha centrado sobre la inhibición selectiva de las isoformas de la ciclooxigenasa (COX). Por ello se ha buscado preferencia en la actuación sobre la isoforma COX-2 (responsable de los efectos flogóticos) respetando la COX-1 (protagonista en la defensa de la mucosa gastroduodenal por su participación en la producción de prostaglandinas). Así moléculas como el celecoxib y rofecoxib han mostrado inhibición selectiva de la COX 2 manteniendo su potencia antiinflamatoria con un paralelo descenso en la capacidad gastroerosiva 4. No obstante aun es pronto para aseverar su falta de efectos secundarios sobre otros procesos como pueden ser la remodelación ósea, nefropatías y sobre la fertilidad 5.

Ante todo modelo terapéutico debemos seguir unos pasos o etapas que a continuación se detallan y que en la gran mayoría de las ocasiones va dilucidar el planteamiento a seguir con el uso de los AINES. La pauta básica es que el fármaco a utilizar esté realmente indicado. Con ello nos referimos a la práctica muy extendida de usar moléculas con gran poder antiinflamatorio para procesos banales o en los que el componente pirético o álgico predomine sobre el inflamatorio. Así en estas circunstancias cabe recurrir a productos tales como paracetamol solo o en asociación con opiáceos menores o el empleo de pirazolonas o tramadol. Y siguiendo en esta línea se puede uno apoyar en medidas no farmacológicas tales como rehabilitación, pérdida de peso, hidroterapia para el control del proceso de base.

Si el AINE es realmente preciso, valorando su indicación, se debe escoger aquel con menor efecto gastroerosivo y con la menor dosis eficaz posible. Hoy en día se podrá considerar el posible uso de los AINES con actuación selectiva sobre la COX-2. Estas recomendaciones se basan en estudios donde se ha demostrado el diferente poder lesivo sobre la mucosa gastroduonenal de cada uno de los AINES en función de su poder antiinflamatorio y sus propiedades farmacocinéticas. Así en la siguiente tabla se muestra una clasificación de los mismos atendiendo a esta característica (tabla 1) 6. No obstante recordar que ninguna dosis de los mismos es totalmente inocua, ya que en estudios de gran envergadura se ha mostrado que incluso una dosis de 75 mg o menor de aspirina es suficiente para producir lesión. Junto con ello se deberá evitar en lo posible el empleo simultaneo de varios AINES y el uso concomitante de corticoterapia y anticoagulación ya que en estas circunstancias se potencian los efectos deletéreos.

La evidencia científica muestra que no todos los pacientes están predispuestos de la misma forma a presentar efectos adversos gastrointestinales con el uso de los AINES. Por tanto serán en los que presenten determinados factores de riesgo sobre los que tendremos que actuar preferencialmente planteando una estrategia preventiva de tales eventos. Se han definido tales factores de riesgo y se muestran en la siguiente tabla (tabla 2) 1. El factor más importante de estos es la historia ulcerosa, o de complicaciones de la misma en el pasado. El límite de edad no hay un consenso pleno pero muchos trabajos encuentran significación a partir de los 60-65 años. Los esteroides en monoterapia no aumentan el riesgo de complicaciones, pero si cuando se asocian con AINES. Las enfermedades graves concomitantes (cardiovasculares, diabetes y la artritis reumatoide severa) condicionan ya sea por mayor consumo de AINES en ellas o por limitación en la adaptación al stress de una complicación una mayor carga de morbilidad y mortalidad en las mismas. En caso de encontrase alguno de ellos se plantea la necesidad de gastroprotección. Y es aquí donde se centra la acción de otros fármacos llamados gastroprotectores, cuya actuación potencia los mecanismos regenerativos y de defensa de la barrera mucosa gastrointestinal.

Varios medicamentos se han investigado y de ellos los que han demostrado en los diversos trabajos una mejor efectividad en la prevención tanto de lesiones como de sucesos clínicos serios han sido el misoprostol y los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Por tanto en pacientes con uno o más factores de riesgo, que precisen un AINE clásico deben recibir un tratamiento preventivo (misoprostol, IBP) paralelo. El misoprostol mostró a todas luces que reducía el número de sucesos adversos del uso de los AINES 7. Presenta cierta incomodidad posológica ya que se necesita al menos una dosis de 200 mg / 8 horas para prevenir las úlceras gástricas y presenta efectos secundarios en el 30% de los pacientes que lo consumen, como diarrea y dolor abdominal, sin olvidar su capacidad abortiva. Los IBP son fármacos muy eficaces en el manejo sintomático y en la profilaxis tanto primaria como secundaria de la patología péptica clásica y en la secundaria al consumo de AINES. Distintos trabajos muestran esta superioridad del omeprazol frente a placebo u otros fármacos en este campo (SCUR, OPPULENT, OMMIUM, ASTRONAUT 8, 9, 10, 11). Por su buena posología (una sola dosis de 20 mg al día), mejoría de los síntomas dispépticos y ausencia de efectos secundarios molestos, la preferencia se sitúa por un IBP como el omeprazol. Nuevos estudios van demostrando un beneficio similar en los otros IBP.

Bibliografía

1-Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999; 340:1888-99

2-Hawkey CJ. Non steroidal anti-inflamatory drugs and ulcers: facts and figures multiply, but do they add up ? Br Med J. 1990; 300: 278-284.

3-Hoftiezer JW, O´Laughlin JC, Ivey KJ. Effects of 24 hours of aspirin, Buffering, paracetamol and placebo on normal human gastroduodenal mucosa. Gut 1982; 23: 692-97.

4-Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDS. JAMA 1999; 282: 1929-33.

5-Schnnitzer TH. Cyclooxygenase-2-Specific Inhibitors : are they safe?. Am J Med 2001; 110: 46S-49S.

6-Henry D, Lim L, García Rodríguez LA, Gutthann SP, Carson JF, Griffin M, Savage R, Logan R, Moride Y, Hawkey C, Hill S, Fries JT. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996;312:1563-6.

7- Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers HJ, Bittman RM, Geis S. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arhritis receiving nonsteroidal, antiinflammatory drugs. Ann Intern Med 1995;123:241-49.

8-Ekstrom P, Carling L, Wetterhaus S et al. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receveing continuos nonsteroidal antiinflammatory drug therapy- a Nordic multicentre study. Scand J Gastroenterol 1996;31 :753-58.

9-Cullen D, Bardhan KD, Eisner M, et al. Primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole for NSAIDS users. Gastroenterology 1996;110:A86.

10-Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepañski L, Walker DG, Barkun A, Swannel AJ, Yeomans ND. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338:727-34.

11-Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ, Swannel AJ, Hawkey CS. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal anitinfiammatory drugs. N Engl J Med 1998;338:719-26.

Tabla 1

Riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales comparando diferentes AINES. (14).

 

Fármaco	Riesgo relativo
Ibuprofeno	1,0
Aspirina	1,6
Diclofenaco	1,8
Sulindac	2,1
Naproxen	2,2
Indometacina	2,4
Tolmetil	3,0
Piroxicam	3,8
Ketoprofeno	4,2

Tabla 2

Factores de riesgo de las lesiones gastroduodenales